零基础学中医四诊摘要

前言

望闻问切四诊，是中医的诊法。先望再闻，问了再切，这是认知的次序，也是四诊的操作排序。四诊具有直观性和朴实性的特色，在感官所及的规模内，直观地获守信息，大夫进行阐发综合后，实时作出断定。四诊的根本原理是树立在整体观念和恒动观念的根基上的，是阴阳五行、藏象经络、病因病机等根基理论的详细运用。物资天下的同一性和广泛接洽，便是四诊原理的理论根基。

但紧张的是，因为感官认知和每个诊法的局限性，只有经由过程四诊合参，乃至中西汇通，动态体系察看和联合临症实践，能力披沙拣金，到达比拟周全、精确地汇集到患者的疾病信息，避开各类误区，为疾病的诊治，打下优越的根基。

本篇温习并归纳四诊之择要。可参阅本号以下各篇：摄生杂谈：懂点医学，学点中医（值得珍藏）、零根基学中医：首篇—望舌（舌诊）、零根基学中医：次篇—望诊、零根基学中医：第3篇—闻诊、零根基学中医：第4篇—问诊、零根基学中医：第5篇—切诊之脉诊、零根基学中医：第6篇—切诊之按诊。

四诊择要

四诊概述

望诊小结 望诊居四诊之首,使大夫起首得到对患者的初步印象，为进一步诊察提供线索，是以为历代医家所看重。

望诊的全体内容，可归纳综合为察看人体全身和局部的神、色、形、态。望诊包含望神、望面色、望形态、望头颈五官九窍、望皮肤、望络脉、望分泌物和排泄物、望舌8个方面。归纳综合起来便是从全身、局部和细节三个维度、8个方面去”望“病人。审神气的生死，可测存亡;察色泽的善恶,形态的常变,可别疾病的轻重浅深。

神色是脏腑气血显示于外的标记。察神色的衰旺，辨五色的变化，可知脏腑气血的盈亏,疾病的寒热内外。故望诊必需对神色倍加注意。面部五色诊法与舌诊,体现了中医诊断的传统履历与特点,应该起首掌握。

掌握得神、失色与假神,主要从眼光、脸色与动态方面来察看。

掌握常色和病色的特性及意义,是进修望诊的重点之一。色以明润蕴藉为常,枯喑裸露为病,是分辩常色病色的症结。关于五色应五脏以及“青黑为痛、黄赤为热、白为寒”,是懂得五色主病的要点。

舌诊在辨证中占居紧张位置，舌经由过程经络气血与脏腑亲密相联,舌质可反映脏腑气血的虚实,舌苔可鉴别邪气的浅深与胃气的生死,年夜抵气病察苔,血病观质。舌淡主虚寒,舌红主热证,青紫为寒(润)、为热(燥);白苔主表证、寒证、亦主里，黄苔主里证、热证，黑苔则为寒(润)、为热(燥),此皆舌诊常理,需联合舌之形态和苔之形质综合断定。

望小儿食指络脉,也与五色诊法有关，也是中医诊断的特点之一。以浮沉分内外，红紫辨寒热,淡滞定虚实,三关测轻重等,皆为儿科中弗成轻忽的诊法。

望形体的强弱胖瘦,望姿势的动静阴阳,皆可测知脏腑气血的盛衰,阴阳邪正的消长,以及邪气之地点和病势之顺逆，再联合望神色，便可得到一个总的印象。以此为线索，再进一步有重点地对有关局部进行细心察看。诸如头颈、五官、九窍、皮肤等等以及各部门的分泌物，对窥察脏腑的病变都有紧张意义。起首认识分部望诊的根本理论和原理，然后才容易懂得和认识各分部望诊的根本内容。总之，只要有助于望诊，不拘细微小节，均应注意辨识。分述如下。

闻诊小结：闻诊包含听声音、嗅气息两个方面。声音的发生，与气之盛衰有亲密关系。气息的发生,则与排出物有关。

听声音主要是依据声音的年夜小、高下、清浊,区别寒热虚实。一样平常来说,初病声嘶多属实证;久病失音多属虚证。声高气粗重浊多属实证，反之则属虚证。“言为心声”，语言错乱多属心之病变,为神明沦陷所致。此中大言、谵语常见于实证、热证;郑声、独语、错语常见于寒证、虚证。呼吸、咳嗽、喷嚏多与肺病有关;吐逆、呃逆、嗳气每每是胃失和降，胃气上逆的表示。但究其缘故原由则是多方面的,涉及很多脏腑经络的寒热虚实。一样平常也因此声高壮厉实，声低气怯属虚。此外,嗟叹多与肝郁有关,欠伸多与心肾有关。

闻气息可分病体和病室气息两个方面。病体之气息主要是因为邪毒使人体脏腑、气血、津液发生败气,以致从体窍和排出物发出臭气，是以，据此可辨脏腑气血的寒热虚实以及邪气之地点。一样平常以为,凡气息酸腐臭秽者,多属实热证;而无臭或略有腥气者,多属虚寒证。至于尸臭恶味,多是脏腑废弛之绝症。特异气息，亦属严重环境。病室气息，则是病体气息和排出物气息披发所致,阐明病情严重或卫生照顾护士极差。

问诊小结：问诊是四诊的紧张内容之一。大夫经由过程扣问病人或其家眷，可相识疾病的产生、成长、治疗颠末、如今症状和其他与疾病有关的方面,如病人的既往史、栖身前提、饮食嗜欲和家族病史等。

因疾病的产生与病人的表里情况关系亲密，故扣问既往史、栖身前提、饮食嗜欲和家族病史等可作为诊察如今疾病的参考。

问疾病的产生成长治疗颠末,则可相识发病的缘故原由或诱因、疾病成长传变的全进程和曩昔的治疗环境及后果若何,亦有助于对疾病的诊断。

问如今症状,则是临床辨证的紧张根据，要侧重扣问与中医辨证有关的方面，如病人恶寒发烧的感觉、有汗无汗、痛苦悲伤的部位和性子、头身胸腹环境、以及就寝、饮食、二便、经带等环境,因这些方面可反映病人脏腑气血的盛衰和病邪的性子,故可据以断定疾病的寒热虚实。

问诊要依据病人的主诉和其他三诊的材料进行有体系、有重点、有目标地扣问，切忌暗示和诱导病人。

切诊小结：切诊包含脉诊与按诊两部门。脉诊是中医诊断学中精髓之一,确有紧张的诊断意义;按诊内容不多,但临床很适用,。

先容脉象形成的原理和意义的一些观点外，首述脉诊部位与共同脏腑,进一步阐明诊脉的方式办法,脉的常变及脉象主病等,厥后讨论相兼脉和脉症从舍问题。脉象与主病是脉诊的主要内容,进修时应捉住这一重点。

叙述按诊的意义、办法以及按诊的内容。其内容包含按肌肤,按伯仲,按胸腹,按俞穴等,此中按胸腹尤为紧张。

《内经》以为“玄妙在脉，弗成不察”，“能合色脉,可以万全。”总之要四诊合参。切诊是一门精美的技术,必需学验俱丰，能力充足掌握与运用。

四诊各论

望诊

是大夫运用本身的视觉，察看全身和局部环境，以得到与疾病有关的材料，作为阐发病变的根据。

（一）望精力

包含精力意识运动和人体性命运动的外在表示，经由过程神态状态、面目脸色、语言气味等察看病人精力状态，意识是否清晰，反响是否敏锐、动作是否和谐等，以断定机体气血阴阳的盛衰和疾病的轻重。

1.病人神态不乱，两眼机动，豁亮有神，语言清晰，声音响亮，为“有神”或“得神”，表现正气未伤，脏腑功效未衰，疾病轻浅，预后好，多属实证、热证、阳证。

2.病人精力萎靡，眼光晦暗，反响痴钝，语言无力，声音卑微，表现正气已伤，病势较重，多属虚证、寒证、阴证。见于宿疾及慢性病。

3.神态昏倒、谵语、伯仲躁动，虽表示为阳证、热证、实证，但正气已伤，邪气过盛，病邪深刻，预后不良。

（二）望气色

察看病人皮肤的色彩光泽，它是脏腑气血的外荣。色彩的变化可反映分歧脏腑的病证和疾病的分歧性子;光泽的变化即肤色的荣润或枯槁，可反映脏腑精气的盛衰。“十二经脉，三百六十五络，其气皆上注于面”，面部气血充盛，且皮肤薄嫩，色泽变化易于显露，故望气色主要指面部的色泽。经由过程面部色泽的变化，可以赞助相识气血的盛衰和疾病的成长变化。

1.正凡人面色微黄，红润而有光泽。

2.面色红：为热证。血液丰裕皮肤脉络则显赤色。血得热则行，脉络丰裕，以是热证多见赤色。如满面通红，多是实热;若两颧绯红，多为阴虚火旺之虚热。

3.面色白：为虚寒证或失血。血脉空虚，则面色多白。寒则凝，寒凝经脉，气血不荣或失则脉空虚。若面无人色而虚浮多气虚;面无人色而枯槁多为贫血。

4.面色黄：多为脾虚而水湿不化，或皮肤缺少气血之充养。若面目鲜黄为阳黄，多属湿热;面目暗黄为阴黄，多属寒湿;面色淡黄、枯槁无泽为萎黄，多为脾胃衰弱，营血不敷;面色黄胖多为气贫血而内有湿。

5.面色黑：多属寒证;虚证，常为久病、宿疾、阳气虚。阳虚则寒，水湿不化，气血呆滞，故多见于肾虚及血瘀证。

6.面色青：多为寒证、痛证和肝病。为气血欠亨，脉络阻滞所致。

附录五色主病：

1、以五色配五脏。青主肝病，赤主芥蒂，黄主脾病，白主肺病，黑主肾病。

2、以五色鉴别疾病性子。青主风、主惊、主寒、主痛；赤主热；黄主湿、主虚；白主贫血、主寒；黑主痛、主血瘀、主劳伤。

（三）望形态

形状与五脏响应，一样平常地说，五脏强健，形状也强健;五脏虚弱的形状也虚弱。

1.体形壮实，肌肉充实，皮肤滋润，表现体魄强健，正气充盛;形体消瘦，肌肉瘦削，皮肤枯燥，表现虚弱，正气不敷。

2.形体肥胖，气短无力，多为脾虚有痰湿。

3.形体瘦弱，多为阴虚有火。

4.伯仲屈伸艰苦或肿胀，多为风寒湿痹。

5.抽搐、痉挛、多是肝风。

6.足膝薄弱无力，行为不灵，多为痿证。

7.一侧伯仲举措不遂，多为中风偏瘫。

（四）望舌

舌经由过程经络与五脏相连，是以人体脏腑、气血、津液的虚实，疾病的深浅轻重变化，都有可能客观地反映于舌象，经由过程舌诊可以相识脏腑的虚实和病邪的性子、轻重与变化。此中舌质的变化主要反映脏腑的虚实和蔼血的盛衰;而舌苔的变化主要用来断定感触感染外邪的深浅、轻重，以及胃气的盛衰。

中医将舌划舌尖、舌中、舌根和舌侧，以为舌尖属心肺，舌中属脾胃、舌根属肾，舌两侧属肝胆(见图)。

1.舌质：

是指舌的本体，主要察看其色，形，态三方面。

正常舌质为色泽淡红，蕴藉荣润，胖瘦老嫩适中，活动机动自若，表现气血充分。见于康健人，也可见于外感初起或内伤病情轻浅者。

(1)舌色

①淡舌：舌色较正常浅淡，主虚证、寒证，多见于贫血，为阳气虚弱、气血不敷象。色淡而胖嫩为虚寒;胖嫩而边有齿痕为气虚、阳虚。

②红舌：舌色较正常深，呈鲜赤色，主热证，多为里热实证。舌尖红是心火上炎;舌边红为肝胆有热;红而干为热伤津液或阴虚火旺。

③绛舌：舌色深红，为热盛，多为邪热深刻营分、血分或阴虚火旺。红、绛舌色彩越深，注解热邪越重。

④瘀斑舌：舌上有青紫色之瘀点或雀斑，多为内有瘀血积蓄。

⑤青紫舌：全舌舌质出现青紫，或为热极，或为寒证。舌质绛紫色深而干燥为热极，温热病者为病邪传入营分、血分;舌质淡黄紫或青紫而滑润者为阴寒证

(2)舌形：察看舌质的老嫩、胖瘦、芒刺、裂纹等。

①老嫩：“老”即指舌质纹理粗拙，形色坚敛，多属实证、热证：“嫩”指舌质纹理细腻，形色浮嫩，多属虚证或虚寒证。

②胖瘦：“胖”指舌体胖年夜、肿胀，多与水湿停顿有关。舌质淡而胖，舌边有齿痕者，多属脾虚或肾阳虚、水湿停顿;舌质红而肿胀，多属湿热内蕴或热毒亢盛。“瘦”指舌体瘦小而薄，多属虚证。舌质淡而舌形瘦者，多为气血不敷;舌质红绛而舌形瘦者，多属阴虚内热。

③芒刺：舌乳头增生、肥年夜，崛起如刺，多属热邪亢盛。热邪越重，芒刺越年夜、越多。临床上芒刺多见于舌尖与舌边，舌尖芒刺多属肝胆热盛。

④裂纹：舌体上有多种纵行或横行的裂沟或皱纹，多因为粘膜萎缩而形成。裂纹舌可见于少数正凡人。舌质红绛而有裂纹者多属热盛;舌质淡而有裂纹者多属气阴不敷。

(3)舌态：察看舌体有无震颤、歪斜、痿软、强硬等。

①震颤：舌体不自立地颤动，多属气血两虚或肝风内动。

②歪斜：舌体偏歪于一侧，多为中风偏瘫或中风先兆。

③痿软：舌体伸卷无力，多因气血俱虚筋脉失养所致。

④强硬：舌体不柔和，屈伸晦气，甚或不克不及转动，多属高热伤津，邪热炽盛，或为中风的征兆。

2.舌苔：

舌苔是胃之朝气所现。章虚谷曰：“舌苔由胃中朝气以现，而胃气由心脾产生，故无病之人，常有薄苔，是胃中之朝气，如地上之微草也，若不毛之地，则土无朝气矣”。吴坤安说：“舌之有苔，犹地之有苔。地之苔，湿气上泛而生;舌之苔，胃蒸脾湿上潮而生，故曰苔。”当代医家以为舌苔的形成，主要为丝状乳头之分解。丝状乳头之末梢分解成角化树，在角化树分枝的闲暇中，常填有脱落的角化上皮、唾液、细菌、食品碎屑及渗出的白细胞等，构成正常的舌苔。正常的舌苔为薄白一层，白苔嫩而不厚，干湿适中，不滑不燥。察看舌苔内容为苔的色彩、厚薄及润燥。

(1)苔色：有白苔、黄苔、灰苔、黑苔等。

①白苔是临床上最常见的，其它色彩的苔可以以为是白苔根基上转化而形成的。白苔一样平常属肺，主表证、寒证，但临床上也有里证、热证而见白苔者。如薄白而润为风寒;薄白而燥为风热;寒湿之里证可见白而厚腻之苔。

②黄苔有淡黄、嫩黄、深黄、焦黄等分歧。一样平常说，黄苔的色彩越深，则热邪越重。淡黄为微热；嫩黄热较重；深黄热更重；焦黄则为热结；黄而干为热伤津；黄而腻则为湿热。

③灰黑苔多主热证，亦有寒湿或虚寒证。舌苔灰黑而干，为热盛伤津;舌苔灰黑而潮湿，多属阳虚寒盛。灰黑苔多见于疾病比拟严重的阶段。

(2)厚薄：有薄苔、厚苔、少苔、无苔。

薄苔多为疾病初起，病邪在表，病情较轻;厚苔多示病邪较盛，并已传里;或有胃肠积滞;或有痰湿。苔愈厚表现邪越盛，病情愈重。但舌苔的形成，反映了胃气的有无，舌苔虽厚，阐明胃气尚存的一壁，而少苔常表现机体正气不敷，无苔则是胃气年夜虚，短缺生发之机。舌面上有不规矩的舌苔剥脱，剥脱处滑腻无苔，称为花剥苔，多属胃的气阴不敷，若兼有腻苔则表现痰湿未化而正气已伤。

(3)润燥：反映体内津液的环境。正常舌苔不干不湿，无苔干燥为体内津液已耗，外感病多为燥热伤津，内伤病多为阴虚津液不敷;舌苔潮湿注解津液未伤，而苔面水份过多伸舌欲下滴，称为滑苔，则示体内有湿停顿。

腻苔：苔质致密、细腻如一层混浊滑腻的粘液笼罩于舌面，不易擦去，多属痰湿内盛。

腐苔：苔质松散如豆腐渣，堆于舌面，易于擦去，多为实热蒸化胃中食浊，为胃中宿食化腐的表示。

还要掌握常见25种混合病理舌象、危重舌象的主病（见相关篇目）。

舌质与舌苔相合的阐发运用：

在分离掌握舌质、舌苔的根本变化及其主病的同时，还应注意到舌质和舌苔的互相关系,并将二者联合起来进行阐发。

一样平常地说,察舌质重在辨正气的虚实,当然也包含邪气的性子;察舌苔重在辨邪气的浅深与性子，当然也包含胃气的生死，两者既要分看又要合参。在一样平常环境下,舌质与舌苔的变化是同一的，其主病每每是两者的综合。

正如《医门棒喝，伤寒论本旨>所说:观舌本(即舌质)，可验其阴阳虚实;审苔垢,即知其邪之寒热浅深也。”此外血病观质,气病察苔。如《形色外诊简摩>说:“若推其专义，必当以舌苔主六腑，以舌质主五脏。”而且以为:“舌质如常，舌苔虽恶，胃气浊秽罢了。舌质既变，即当察其色之死活，活者细察底里,隐隐犹见红活,此不外血气之有阻滞，非脏气之废弛也;死者底里全变干晦枯痿，毫无朝气，是脏气不至矣，所谓真脏之色也"大众。这是说舌质与舌苔的区别，必要分看。然则二者又接洽亲密，必需合参能力周全熟悉病变。如《伤寒指掌》说:“如舌苔白而厚或兼干，是邪已到气分;白内兼黄,仍属气分之热”。“白苔边红,此温邪入肺，灼干肺津”。可见舌苔与质，跬步不离，长短常亲密的。

在一样平常环境下,舌质与舌苔的变化是同一的，其主病每每是两者的综合。例如，内有实热,多见舌红苔黄而干;病属虚寒,则多见舌淡苔白而润。这是进修舌诊执简驭繁的要领。然则也常有舌质与舌苔变化纷歧致的环境，需四诊合参，加以综合评判。如白苔一样平常主寒主湿,但红绛舌兼白干苔,多属燥热伤津，因为燥气化火敏捷、苔色未能转黄，便已进入营分阶段;再如白积粉苔,也主热邪炽盛,并不主寒,还有灰黑苔可主热证,亦主寒证,这些都需四诊合参能力诊断。

有时舌与苔的主病虽属矛盾,但现实上也是二者的综合,如红绛舌而兼白光滑苔者，在外感病,属营分有热，气分有湿;在内伤病,多是阴虚火旺而又有痰浊食积。这些都必要联合临床现实,详细阐发,机动权变。

（五）望少儿指纹

指纹是指浮露于食指桡侧可见的脉络(即食指掌侧的浅静脉)，是由手太阴肺脉分支而来，以是望小儿指纹与诊寸口脉具有近似的临床意义，实用于三岁以下的幼儿。望指纹，主要是察看其色泽与形态的变化。

(1)三关：小儿指纹分风、气、命三关，食指第一节为风关，第二节为气关，第三节命关。

(2)望指纹的办法：大夫用左手把小儿食指，以右手年夜拇指用力适中地从命关向气关、风关推数次，使指纹显著，便于察看。

(3)望三关鉴别疾病轻重：指纹仅见于风关，表现邪浅病随意马虎治;至气关则病势较重，病邪较深;如由风关、气关透至命关，即指纹伸延到指端，所谓“透关射甲”，则病深而危重。

(4)望指纹的色与形：正常的指纹，黄红相兼，隐现于风关之内。

色彩的变化：纹色鲜红多属外感风寒表证；紫赤色为热证；色青主惊、主风、主痛;色淡为虚证。

形态的变化：纹色深浓粗年夜，为邪盛病重、指纹极细、色淡、多为正虚;纹浮为病在表；纹沉为病在里。

一样平常以为指纹丰裕度的变化主要与静脉压有关。在心力弱竭、肺炎等患儿，年夜多半向命关伸延，这是因为静脉压升高所致，静脉压越高，指纹的丰裕度就越年夜，也便是越向指尖偏向伸展。指纹的色泽在某种水平上可反映体内的缺氧水平，缺氧越甚，血中还原血红卵白量就越多，指纹就更显青紫。故在肺炎及心力弱竭的患儿多呈现青紫色或紫色的指纹，血虚的患儿，则因为红细胞及血红卵白的削减、指纹色也变淡。

（六）望排出物

排出物包含痰涎、吐逆物、涕、泪、汗、脓液、二便、经带等。察看排出物的形、色质量的变化，为辨证阐发提供需要的参考材料。然而每每年夜部门内容物由患者察看叙述，成为问诊的内容，一样平常而言，排出物色淡，清稀者，多为寒证，色深粘稠者多属热证。

闻诊

是大夫经由过程听觉和嗅觉相识病人的声音和蔼味两方面的变化。闻声音即察看病人的语言、呼吸、咳嗽等声音的变化;嗅气息即察看病人的排泄物、分泌物的气息变化，以帮忙鉴别疾病的虚、实、寒、热。

闻声音

1.发声：发声重浊，声高而粗，多属实证；发声轻清，卑微细弱，多属虚证。小儿阵发惊呼，发声尖利多为惊风。

2.语音：声高有力，前轻后重，多为外感病；声音低怯，前重后轻，多为内伤。措辞多而声音有力，多属实热；措辞少而声音卑微，或措辞断续不接，多属虚寒。措辞声高有力，但颠三倒四，神态不清，为“谵语”属实证；发音无力或不接续，语言反复，神疲不力，为郑“声”，属虚语；自言自语，见人便停目，为“独语”，属心力不敷。语言塞涩多为中风。

3.呼吸：呼吸气粗或喘多属热属实，呼吸气微多属虚证。

4.咳嗽：咳声重浊声粗，多属实证；咳声无力，多属虚证;干咳阵阵而无痰为燥咳；咳时痰声辘辘，多为痰湿咳嗽。

5.呃逆：呃声高而短，且洪亮有力，多属实热；低而长，且微弱无力，多属虚寒。

嗅气息

主要是嗅病生齿气，汗气，痰涕及年夜、小便的气息等。口臭，多为肺胃有热，或有蛀牙;或口腔不洁;口出酸臭味，多是胃有宿食，消化不良;口出腐臭气，多是牙疳，或有内痈。

汗有臭秽气息，为瘟疫;汗有腥膻气息为风湿热久蕴于肌肤。

咳吐浊痰脓血，有腥臭味，多是肺痈。

鼻出臭气，常常流浊涕为鼻渊证。

年夜便酸臭，秽臭为肠中积热;气息腥臭多属寒。

小便臊臭，多为湿热。

问诊

先附十问歌

　　 一问寒热二问汗，三问头身四问便。

　　 五问饮食六问胸腹，七聋八渴俱当辩，

　　 九问宿病十问因，再兼服药参机变，

　　 妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，

　　 再添片语告儿科，天花麻疹全占验

问诊便是十问加上“一样平常环境和生涯史”这二问，共十二问。十问歌和响应的十二问，没有将问主症作为首问，这是不敷，由于问诊是要环抱主诉（主症)进行的，是问诊的症结，也是问诊的出发点。

问诊是大夫对病人或其家眷，亲朋进行有目标的扣问病情的办法。有关疾病的许多环境，如病人的自发症状、起病进程、治疗颠末、生涯起居、平昔体质及既往病史，家族病史等只有经由过程问诊能力相识，以是问诊是中医诊法的紧张一环，它对分辩疾病的阴阳、内外、寒热、虚实能提供紧张的根据。问诊症结是环抱主诉(（主症），找出兼症和相关环境。

自发症状主要靠问诊，问诊并有助于他觉症状的发现，问诊的一样平常内容及主诉年夜致与西医问诊雷同，起首捉住主诉，即病人就诊时自发最痛苦的一个或几个主要症状实时间，这实在是问诊的出发点，环抱主诉的症状，深刻扣问现病史，则需依据中医的根本理论，从整体动身，按辨证要求，汇集材料，与西医问诊的重点有所区别。

一样平常问诊

包含姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、住址等。

相识一样平常环境，可取得与疾病有关的材料，分歧的年龄、性别、职业、籍贯等可有分歧的生埋状况和分歧的病证，如麻疹，水痘，百日咳多见于小儿;青丁壮患病以实证多见;老年人体弱久病以虚证多见，妇女除一样平常疾病外，还有经、带、胎、产等特有疾病。长江以南的江湖岸区有血吸虫病;蚕桑地域则多见钩虫病。矽肺、铅中毒、汞中毒与职业病有关。

现病史

起病到就诊时疾病的产生、成长、变化及治疗颠末。

1.问起病

问起病的缘故原由、进程及症状，产生症状的部位及性子，突然发病或起病迟缓，发病的诱因。

相识疾病的颠末和主要症状的特色及变化纪律，例如是连续性照样间歇性，加重照样减轻，性子有无变化，病程中是否颠末治疗，曾服何药，有何反响等等。

相识起病的进程，对付掌握疾病产生、成长和变化纪律，指示辨证治疗，有紧张意义。

2.问现症状

(1)问寒热：恶寒、发烧常是某些疾病的主要表示，注意有无恶寒、发烧、光阴、发生发火特色和恶寒发烧的关系及轻重。

①恶寒发烧同时并见，多为表证或半表半里证。

恶寒重，发烧轻，多为表寒证;发烧重，恶寒轻，多为表热证;恶寒与发烧瓜代呈现，称寒热往来，多为半表半里证。

②发烧不恶寒，多为里热证。

高热、口渴，尿赤，便秘，为里实热证;久病潮热，五心烦热，骨蒸劳热，多为阴虚内热证。

③畏寒不发烧，怕冷，伯仲发凉，体温低，为阳虚里寒证。

(2)问汗：注意有汗、无汗、出汗光阴，发汗部位，出汗若干及特色。

①外感病发烧恶寒而有汗者，为表虚证;发烧恶寒而无汗者为表实证。高热年夜汗出而不恶寒者为里热盛。

②白天常常出汗，运动后愈甚，汗后自发发凉，气短乏力，称为自汗，多为气虚阳虚;入睡后出汗，醒来汗止，称冷汗，多属阴虚。

③出汗局限于头部，可见于热不得外泄，郁蒸于上的湿热证;半身出汗、多属气血运行不周。

④全身汗出，年夜汗淋漓不止并见身凉肢冷，属阳气欲绝的“亡阳证”。

1.问饮食

2.注意扣问是否口渴，饮水若干，食欲食量，喜冷喜热，以及口中非常味觉及气息等。

①口渴与饮水：

口渴多饮，且喜冷饮，属实热;口不渴不喜饮，或喜热饮，多属虚寒证;口渴不喜饮，多为湿热;口干咽燥但饮水不多，多属阴虚内热。

②食欲与进食：

食欲减退，久病多为脾胃衰弱，新病多为伤食、食滞、或外感夹湿而致脾胃气滞; 食欲亢进，多食善饥，属胃火亢盛; 饥而不食，多属胃阴不敷。

病中能食是胃气未伤预后较好;病中食量渐增，为胃气渐复，病虽重也有起色。

③口中非常味觉和蔼味：

口苦 多见于热证，分外常见于肝胆郁热; 口酸腐 多属胃肠积滞; 口淡无味 为脾虚湿盛; 口咸 多属肾虚; 口有臭味多属胃火炽盛。

3.问年夜小便

①年夜便：问排便次数，光阴，粪便性状及随同症状。

便秘：便次削减，排便艰苦，粪便量少，干燥而坚硬。新病便秘，腹满胀痛，多属实证、热证;久病，白叟或产妇便秘，年夜便难解，多属津亏血少或气阴两虚。

腹泻：便次多，粪便稀软不成形。多为脾胃虚寒。黎明即泻，多属脾肾阳虚;泄泻如水，为水湿下注;泄下如喷射状，肛门炽热，为湿热泻;年夜便脓血，里急后重，为痢疾，多属年夜肠湿热;年夜便色黑，为内有瘀血;便血鲜红，肛门肿痛，为血热;便色暗红，面黄乏力，为脾不统血。

②小便：问小便色、量、次数和随同症状。

小便短赤：小便量少，色黄而热，多属热证;小便短少，不热，可见于汗吐、下后或其它缘故原由所致津液耗伤。

小便清长;小便量多而色清，多属虚寒证，也可见于消渴证。

小便频数不禁或遗尿;多属气虚或肾气不固。

尿痛或尿频尿急：多属膀胱湿热，或伴尿血、砂石则为淋症。

排尿艰苦：点滴而出为癃证，小便闭寒欠亨无尿为闭证，突然产生癃闭，点滴外流，尿味臭，兼有小腹胀痛或发烧，属实证;尿量逐渐削减，乃至无尿，伴腰酸肢冷。面色光白，属虚证。

2.问痛苦悲伤及不适：

①部位：头、身、胸、胁、腹、少腹、腰、枢纽关头等分歧部位的痛苦悲伤或不适反响分歧脏器的病变。

头痛，以背面部、枕部为重，连及项背，为太阳经病;前额痛苦悲伤连及眉棱骨为阳明经病颞侧头痛、偏头痛，为少阳经病，巅顶痛牵引头角，为厥阴经病。

身痛、全身酸痛，发烧恶寒，多属外感，久病身痛，多属气血不敷。

胸痛，伴发烧咳喘，咳痰多为肺热;久病胸痛重复发生发火，多为胸阳不振，夹有气血痰饮瘀阻。

胁痛，属少阳证，或为肝气郁结。

上腹(胃脘)痛苦悲伤，多为脾胃病或食滞。

腹痛 多为肠病、虫积、或年夜便秘结。

少腹痛苦悲伤，多为肝脉郁滞，或为疝气，肠痈，妇科疾病。

腰痛 多属肾虚。

枢纽关头痛苦悲伤 多为病邪阴于经脉。

②性子与水平：

游走痛苦悲伤，多为病邪阻于经脉。繁重、酸困、肿胀、多为湿证、 冷痛、怕凉，痛剧，多为寒证; 热痛，怕热，红肿，多为热证; 痛苦悲伤胀满，连续不解，多为实证; 隐痛、绵绵痛，时痛时止,多为虚证; 窜痛、胀痛、时重时轻，多属气滞; 刺痛、剧痛、痛有定处，连续痛，多属血瘀。

③一样平常说，暴痛多实，久痛多虚。

痛苦悲伤拒按为实证;喜按为虚证。

喜温为寒证;喜凉为热证。

食后胀痛加重为实证;食后痛苦悲伤缓解为虚证。

④注意与其他症状的关系，如恶心，吐逆，嗳气，虚恭以及年夜小便、月经等与痛苦悲伤的关系。

1.问线人：扣问听觉与视觉的转变。

2.暴聋多为肝胆实火；久聋多为肾虚。耳鸣伴头晕腰酸者为肾虚;耳鸣伴口苦胁痛为肝胆火旺。

目力隐约，夜盲，为肝虚;目赤肿痛为怒气。

1.问就寝环境：扣问就寝若干，深浅及伴见症状。

2.难以入睡，睡而易醒以及多梦等，多属心阴不敷，心阳不藏，或心肾不交;夜睡不安，心烦而易醒，口舌生疮，舌尖红赤为心火亢盛，梦中惊呼多为胆气虚或胃热。

睡意很浓，常不自立的入睡称为嗜唾，多为气虚、阳虚，或湿困于脾，清阳不升，宿疾患者的嗜唾多为危象;热性病患者的昏睡，多为热入心包。

1.问妇女经带胎产：扣问月经初潮年龄、停经年龄及周期。月经的量、质、色泽及行经的天数，月经时伴见有症状。已婚妇女扣问胎产环境，末次月经日期。

2.月经推迟;经血色暗，有血块，伴痛经，多属血瘀或寒证;经量少，色淡，多为贫血;经量多而色淡，多为气虚。

月经先后无按期：多伴有痛经、或经前乳房发胀，属肝郁气滞。

月经不来潮：先分离是有孕照样闭经。闭经可有血枯，血瘀，血痨及肝气郁结。如行经突然结束，应扣问有无受寒或郁怒太甚。

白带：扣问白带的量、色和蔼味等。白带量多，清稀，色白，少臭或有腥味多属虚寒;白带量多，粘稠，色黄，臭秽，多属湿热。

切诊

脉诊

因此手指按切病人动脉以相识病情的内涵变化也称把脉或诊脉。

脉为血府，贯通周身，五脏六腑的气血都要经由过程血脉周流全身，脉象形成的原理和临床意义 跟气血、心脏等五脏六腑以及邪正消长有关。当机体受到表里因素刺激时，必然影响到气血的周流，随之脉搏产生变化，医者可以经由过程相识脉位的深浅，搏动的快慢、强弱(有力无力)、节律(齐否)、脉的形态(年夜小)及血流的流畅度等分歧表示而测知脏腑、气血的盛衰和邪正消长的环境以及疾病的内外、虚实、寒热。

如病变在肌表时出现浮脉;病变在脏腑时，出现沉脉;阴证病候时阳气不敷，血行迟缓，出现迟脉;阳证病候时血流加快，出现数脉等。但在临诊中也有脉证不符的特殊环境，如阳证反见阴脉，阴证反见阳脉，必要依据“四诊合参”进行“弃脉从症”或“弃症从脉”的弃取。

1.把脉的部位：一样平常取寸口脉，即桡动脉腕后浅表部门。

2.把脉的办法;把脉时让病人取坐位或仰卧位，伸脱手臂置于心脏近于统一程度，手掌向上，前臂放平，以使血流畅通。

切成人脉，以三指定位，先用中指按在高骨(桡骨茎突)部位的桡动脉定“关”，继续以食指在关前(远心端)定“寸”，然后用无名指在关后(近心端)定“尺”。三指应呈弓形斜按在统一程度，以指腹按触脉体。三指的疏密应以病人的高矮恰当调整，如患者身材较高，三指分列可松一些，而病人身材较矮，则三指分列可紧一些，同时要三指分列划一，不然影响脉形的精确性。

小儿寸口部位狭窄，不克不及容纳三指，可用“一指”(拇指)定关法，而不细分三部。三岁以下的小儿，可用望指纹取代把脉。

把脉时运用三种指力，开端轻度用力，在皮肤为浮取，名为“举”;然后中等度用力，在肌肉为中取，名为“寻”;再重度用力，在筋骨为沉取，名为“按”。依据临床必要，可用举、寻、按或相反的次序重复触按，也可分部以一指直按的办法领会。

寸、关、尺三部，每部有浮、中、沉三候，称为三部九候。

3.寸口脉分候脏腑环境：寸口脉的分歧部位，反映分歧部位，反映分歧脏腑的功效环境，以寸关尺分候响应的脏腑，这是古人的履历，在诊病时有必定的参考意义，但在临诊时仍需通盘斟酌。

4、平脉 平脉是正凡人的脉象，《素问-平人景象论》说:“人一呼脉再动,一吸脉亦再动，呼吸定息,脉五动,闰以嗟叹,命曰平人，平人者不病也”。平脉形态是三部有脉，一息四至(闰以嗟叹五至,相称于72~80次/分),不浮不沉,不年夜不小,自在懈弛,柔和有力,节律同等,尽脉沉取有必定力气，并随心理运动和蔼候情况的分歧而有响应正常变化。平脉特色：有胃，有神，有根。

5、28种病脉以及类似脉的辨别或病脉辨别 依据脉的位、数、形、势分为二十八种脉象。通常指的是：浮、沉、迟、数、滑、涩、 虚、实、长、短、洪、微、紧、缓、弦、芤（音抠）、革、牢、濡、 弱、散、细、伏、动、匆匆、结，代、年夜。

按雷同点分为浮脉类、沉脉类、迟脉类、数脉类、虚脉类和实脉类。

浮脉类轻取即得，沉脉类重按始得，迟脉类一息不敷四至，数脉类一息五至以上，虚脉类应指无力，实脉类应指有力，其详细脉象和主病又有所分歧。还可以经由过程病脉的部位、至数、节律、重要度、脉宽、脉长作出辨别。

也可以经由过程对脉进修各种分歧脉象，如浮沉、迟数、虚实、滑涩、洪细、是非、紧缓。

末了相识怪脉（真脏脉）。凡脉无胃神根的，就是怪脉，又称真脏脉、败脉、绝脉、死脉，多见于疾病后期，脏腑之气衰败、胃气欲绝的病证。

6、掌握妇人脉和小儿脉特色

7、掌握常见16种相兼脉与主病

按诊

按诊，便是医者用手直打仗摸、按压患者体表某些部位，以相识局部的非常变化，从而揣摸疾病的部位、性子和病情的轻重等环境的一种诊病办法。

（－）按诊的办法和意义

1.办法

①体位：按诊时病人取坐位或仰卧位。一样平常按胸腹时，病人须采取仰卧位，全身放松，两腿伸直，两手放在身旁。大夫站在病人右侧，右手或双手对病人进行切按。在切按腹内肿块或腹肌重要度时，可再令病人屈起双膝，使腹肌松懈，便于切按。

②伎俩：按诊的伎俩年夜致可分触、摸、推、按四类。触因此手指或手掌轻轻打仗患者局部，如额部及四肢皮肤等，以相识凉热、润。燥操等环境。摸因此手抚摩局部，如肿胀部位等，以探明局部的感觉环境及肿物的形态、年夜小等。推因此手稍用力在患者局部作前后或左右移动，以探测肿物的移动度及局部同四周组织的关系等环境。按因此手按压局部，如胸腹或肿物部位，以相识深部有无压痛，肿块的形态、质地，肿胀的水平、性子等等。在临床上，各类伎俩是综合运用的，经常是先触摸，后推按，由轻到重，由浅入深，逐层相识病变的环境。

按诊时，医者要体贴患者，伎俩要轻盈，要避免突然暴力，寒天要事先把手温暖后再行反省。一样平常先触摸，后按压，指力由轻到重，由浅入深。同时要嘱咐病人自动共同，随时反映本身的感觉，还要边反省边察看病人的脸色变化相识其痛苦地点。按诊时要认真细心，不放过一个与疾病有关的部位。

2.意义

按诊是切诊的一部门，是四诊中弗成疏忽的一环。它在望、闻、问的根基上，更进一步地深刻探明疾病的部位和性子等环境。对付胸腹部的痛苦悲伤、肿胀、痰饮、症块等病变，经由过程触按，更可以充实诊断与辨证所必需的材料。

（二）按诊的内容

按诊的利用规模较广。临床上以按肌肤、按伯仲、按胸腹、按脑穴等为常用，按诊中尤以按胸腹更为紧张，兹分述如下：

1.按肌肤

按肌肤是为了探明全身肌表的寒热、润燥以及肿胀等环境。

凡阳气盛的身多热，阳气衰的身多寒。

按肌肤不仅能从冷暖以知寒热，更可从热的甚微而分内外虚实。凡身热初按甚热，久按热反转轻的，是热在表；若久按其热反甚，热自内向外蒸发者，为热在里。

肌肤濡软而喜按者，为虚证；患处硬痛拒按者，为实证。轻按即痛者，病在表浅；重按方痛者，病在深部。

皮肤干燥者，尚未出汗或津液不敷；憔悴者，津液不敷；潮湿者，身已汗出或津液未伤。

皮肤甲错者，伤阴或内有干血。

按压肿胀，可以鉴别水肿和蔼肿。按之凹陷，撒手即留指模，不克不及即起的，为水肿；按之凹陷，举手即起的，为气肿。

可鉴别病证属阴属阳和是否成脓。肿而硬木不热者，属寒证；肿处烙手、压痛者，为热证。根盘平塌漫肿的属虚，根盘收束而高起的属实。患处坚硬，多属无脓，边硬顶软，内必成脓。至于肌肉深部的脓肿，则以“应手”或“不该手”来决议有脓无脓。办法是两手分放在肿物的两侧，一手时轻时重地加以压力，一手静候深处有无颠簸感，如有颠簸感应手，即为有脓，依据颠簸规模的年夜小，即可测知脓液的若干。

2.按伯仲

按伯仲主要在探明寒热，以断定病证性子属虚属实，在内涵外，及预后。凡疾病初起，伯仲俱冷的，是阳虚寒盛，属寒证。伯仲惧热的，多为阳盛热炽，属热证。

诊伯仲寒热，还可以鉴别外感病或内伤病。伯仲的背部较热的，为外感发烧，伯仲心较热的，为内伤发烧。此外，还有以手心热与额上热的互诊来分离表热或里热的办法。额上热甚于手心热的，为表热；手心热甚于额上热的，为里热。这一诊法有参考意义。

在儿科方面，小儿指尖冷主惊厥。中指独热主外感风寒。中指末独冷，为麻痘将发之象。诊伯仲的寒温可测知阳气的生死，这对付决议某些阳衰证预后良恶，相称紧张。阳虚之证，四肢犹温，是阳气尚存，尚可治疗；若四肢厥冷，其病多凶，预后不良。

3.按胸腹（重点）

胸腹各部位的划分如下：隔上为胸、隔下为腹。侧胸部从腑下至十一、十二肋骨的区域为胁。腹部剑突下方地位称为心下。胃脘相称于上腹部。年夜腹为脐上部位，小腹在脐下，少腹即小腹之两侧。

按胸腹便是依据病情的必要，有目标地对胸前区、胁肋部和腹部进行触摸、按压，需要时进行叩击，以相识其局部的病变环境。

胸腹按诊的内容，又可分为按虚里、按胸胁和按腹部三部门。

（1）按虚里：虚晨位于左乳下心尖搏动处，为诸脉所宗。摸索虚里搏动的环境，可以相识宗气的强弱，病之虚实，预后之休咎。前人对此至为看重。

虚里按之应手，动而不紧，缓而不急，为康健之征。，其动微弱无力，为不及，是宗气内虚。若动而应衣，为太甚，是宗气外泄之象。若按之弹手，洪年夜而博，属于危重的证候。

若见于妊妇胎前产后或痨瘵病者尤忌，该当进步鉴戒。至于惶恐，年夜怒或激烈活动后，虚里脉动虽高，但静息半晌即平复如常者，是心理征象。假如其动已绝，它处脉搏也结束的，就是死候。虚里按诊对付指下无脉，欲殊死生的证候，诊断意义颇年夜。

（2）按胸胁：前胸高起，按之气喘者，为肺脏证。胸胁按之胀痛者，可能是痰热气结或水饮内停。

肝脏位于右胁内，上界在锁骨中线处平第五肋，下界与右肋弓下缘同等，故在肋下一样平常不克不及扪及。若扪及肿年夜之肝脏，或软或硬，多属气滞血瘀，若外面凹凸不屈，则要鉴戒肝癌。

右肋胀痛，摸之热感，手弗成按者，为肝痈。疟疾日久，胁下呈现肿块，称为疟母。

（3）按腹部：按腹部主要相识凉热、软硬度，胀满、肿块、压痛等环境，以帮忙疾病的诊断与辨证。

辨凉热：经由过程探测腹部的凉热，可以鉴别病的寒热虚实。腹壁冷，喜暖手按扶者，属虚寒证；腹壁炽热、喜冷物按放者，属实热证。

辨痛苦悲伤：凡腹痛，喜按者属虚，拒按者属实；按之局部炽热，痛弗成忍者，为内痈。

辨腹胀：腹部胀满。按之有充实感觉，有压痛，叩之声音重浊的，为实满；腹部膨满。

但按之不实，无压痛，叩之作空声的，为气胀，多属虚满。

腹部高度胀年夜，如鼓之状者，称为膨胀。它是一种严重的病证，可分水臌与气臌。以手分置腹之两侧，一手轻拍，另一手可触到颠簸感。同时，按之如囊裹水，且腹壁有凹痕者，为水臌；以手叩之如鼓，无颠簸感，按之亦无凹痕者，为气臌。另外，有些高度肥胖的人，亦见腹年夜如臌，但按之柔软，且无脐突及其他宿疾症象，当与臌胀辨别。

辨痞满：痞全是自发心下或胃脘部痞塞不适和胀满的一种症状。按之柔软，无压痛者，属虚证；按之较硬，有低抗感睡压痛者，为实证。脘部按之有形而胀痛，推之漉漉有声者，为胃中有水饮。

辨肿块。肿块的按诊要注意其年夜小、形态、硬度、压痛等环境。

积累是指腹内的结块，或胀或痛的一种病症。但积和聚分歧。痛有定处，按之有形而不移的为积，病属血分；痛无定处，按之无形离合不定的为聚，病属气分。

左小腹作痛，按之累累有硬块者，肠中有宿粪。右小腹作痛，按之痛苦悲伤，有包块应手者，为肠痈。

腹中虫块，按诊有三年夜特性：一是形如筋结。久按会转移；二是仔细诊察，觉指下如蚯蚓蠢动；三是腹壁凹凸不屈，按之升沉离合，往来不定。

4.按腧穴

按腧穴，是按压身材上某些特定穴位，经由过程这些穴位的变化与反响，来揣摸内脏的某些疾病。

腧穴的变化主要是呈现结节或条索状物，或者呈现压痛及敏感反响。据临床报道，肺病患者，有些可在肺俞穴摸到结节，有些在中府穴呈现压痛。肝病患者可呈现肝俞或期门穴压痛。胃病在胃俞和足三里有压痛。肠痈阑尾穴有压痛。

此外，还可以经由过程指压腧穴作实验性治疗，从而帮忙辨别诊断。如胆道蛔虫腹痛，指压双侧胆俞则痛苦悲伤缓解，其他缘故原由腹痛则无效，可资辨别。